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車両入替受付フォーム

みなさまからのご相談・お問い合わせを、メールにて受け付けております。

お問い合わせにあたってご記入いただく個人情報は、お問い合わせの対応のみに利用させていただきます。弊社の
「個人情報保護方針」及び「個人情報の取扱いについて」 をご覧いただき、同意をいただいた上でご入力ください。

このページは、お客様の個人情報保護のため、SSLにより暗号化しています。

必須項目については、必ずご入力ください。

お手続き完了までの流れ
Step1 フォーム入力
Step2 お見積りのご案内
Step3 変更プランを決定
Step4 契約のお手続き(お電話もしくは書面)
※補償変更開始までにSTEP1~4までのお手続きが必要となります。

Webサイトからのご申告では完了しません。ご契約確認後、弊社担当者よりお電話させていただきます。

手続きには、車検証(コピー)のご提出が必要です。

尚、弊社から販売店へ連絡し、車検証をお取り付けさせて頂くサービスをご提供しております。

ご用命の際は「販売店の情報」欄へご記入をお願いします。

(車検証とあわせて、注文書/売買契約書等の確認資料が必要になる場合がございますので予めご了承ください。)

お客様からいただきましたお問い合わせは、

月~金曜日の9:15から17:30(土日、祝日・年末年始の弊社休業日を除く)でご確認させて頂いております。

内容によりましては、ご返信までにお時間がかかる場合がございます。

翌営業日から3営業日以内にご連絡致しますので予めご了承いただきますようお願い致します。

東京海上日動火災保険株式会社カスタマーセンターへのお電話によるお手続方法もございます。

(契約者様ご本人様が、車検証をお手元にお持ちの上お電話下さい)

0120-691-300(平日・土日祝 午前9時~午後6時)

車両入替手続き
証券番号
契約者名(漢字)
必須
(全角)
(全角)
契約者名(フリガナ)
必須
(全角カナ)
(全角カナ)
生年月日
必須
契約者住所
必須
(半角英数字)
都道府県
市区町村
番地
建物名
連絡先
必須
ご契約者様と日中連絡の取れる電話番号(携帯電話など)をご記入ください
自宅電話番号
(半角英数字)
携帯電話番号
(半角英数字)
勤務先電話番号
(半角英数字)
メールアドレス
必須
処分するお車の名前
必須
新たに取得するお車の名前
必須
入替予定日(納車日)
車検証の情報※わかる範囲でご入力ください
お車の型式
初度登録年月
登録番号
車台番号
車両保険金額
万円
車両本体+付属品を目安にご入力ください
車両所有者
販売店の情報※弊社から販売店へ一報の上、車検証を取付け致します
販売店名称
販売先電話番号
販売先担当者様名
その他ご質問・ご要望
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