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「個人情報保護方針」及び「個人情報の取扱いについて」 をご覧いただき、同意をいただいた上でご入力ください。

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お手続き完了までの流れ
Step1 フォーム入力
Step2 お見積りのご案内 お見積りのご案内
Step3 契約プランを決定
Step4 契約のお手続き
※補償開始までにSTEP1~4までのお手続きが必要となります。

お客様からいただきましたお問い合わせは、

月~金曜日の9:15から17:30(土日、祝日・年末年始の弊社休業日を除く)でご確認させて頂いております。

ご連絡いただいた翌営業日以降3営業日以内にご返信します。

契約者情報
契約者名(漢字)
必須
(全角)
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契約者名(フリガナ)
必須
(全角カナ)
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生年月日
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性別
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※選択してください
契約者住所
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都道府県
市区町村
番地
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連絡先
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ご契約者様と日中連絡の取れる電話番号(携帯電話など)をご記入ください
自宅電話番号
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携帯電話番号
(半角英数字)
勤務先電話番号
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メールアドレス
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※勤務先名は、現在三菱商事グ ループ及び日本郵船グループご勤務の方・もしくはご勤務されていた方はご入力ください
(退職された方は、勤務先名+退職とご入力ください)
団体名(勤務先)
社員番号
契約希望日
希望日 (半角英数字)
保険料お支払方法
選択してください
三菱商事グループまたは日本郵船グループの団体扱でご契約の場合には、一括払の場合には、12分割払いより5%割安になります。
お車を主に使用される方の情報
選択してください
必須
主に運転される方の
免許証の色
必須
主に運転される方の免許証有効年月
※上記で「契約者と異なる」を選択された場合は、下記をご記入ください。
主に使用される方の
氏名(漢字)
必須
(全角)
(全角)
主に使用される方の
氏名(フリガナ)
必須
(全角カナ)
(全角カナ)
主に使用される方の
生年月日
必須
主に運転される方の
免許の色
必須
主に運転される方の
免許有効年月
契約者と同居・別居いずれか
を選択してください
お車の情報
車名
グレード
福祉車両の該当有無
車検証の情報
お車の型式
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初度登録年月
必須
登録番号
車台番号
車両保険金額
万円
車両本体+付属品を目安にご入力ください
車両所有者を
選択してください
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お車の使用目的
選択してください
必須
年間を通じて月15日以上の使用が目安
運転者の年令条件
選択してください
必須
主に使用される方と
同居で最も若い運転者
の生年月日
必須
運転者の範囲
選択してください
必須
前契約/同居のご親族の11等級以上のご契約の有無
選択してください
※上記で「前契約有」「同居のご親族の11等級以上のご契約有」を選択された場合は下記をご記入ください。
保険会社名
証券番号
保険期間
保険請求有無
※上記期間内の等級ダウン事故の請求有無をご選択ください
等級
等級
事故有係数適用期間
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選択してください
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