自動車保険新規見積りフォーム
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お問い合わせにあたってご記入いただく個人情報は、お問い合わせの対応のみに利用させていただきます。弊社の
「個人情報保護方針」及び「個人情報の取扱いについて」 をご覧いただき、同意をいただいた上でご入力ください。
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※お問い合わせ内容によっては、契約者ご本人の意向確認が必要なものがございます。
お手続き
お手続きの流れ
STEP1
フォーム入力
STEP2
お見積りのご案内
STEP3
契約プランを決定
STEP4
契約のお手続き
※補償開始までに STEP1～4 のお手続きが必要となります
お客様からいただきましたお問い合わせは、
月～金曜日の9:15から17:30(土日、祝日・年末年始の弊社休業日を除く)でご確認させていただいております。
ご連絡いただいた翌営業日以降3営業日以内にご連絡します。
契約者情報
契約者名（漢字）
必須契約者名（フリガナ）
必須生年月日
必須性別
必須契約者住所
必須連絡先
必須メールアドレス
必須※勤務先名は、現在三菱商事グ ループ及び日本郵船グループご勤務の方・もしくはご勤務されていた方はご入力ください
（退職された方は、勤務先名+退職とご入力ください）
団体名(勤務先)
社員番号
契約希望日
希望日
保険料お支払回数
選択してください
お車を主に使用される方の情報
選択してください
必須主に運転される方の
免許証の色
主に運転される方の免許証有効年月
※上記で「契約者と異なる」を選択された場合は、下記をご記入ください。
主に使用される方の
氏名（漢字）
主に使用される方の
氏名（漢字）
主に使用される方の
生年月日
主に運転される方の
免許証の色
主に運転される方の免許証有効年月
契約者と同居・別居いずれかを選択してください
お車の情報
車名
グレード
福祉車両の該当有無
車検証/自動車検査証記録事項の情報
お車の型式
必須初度登録年月
必須登録番号
車台番号
車両保険金額
車両所有者を
選択してください
販売店の情報
※入力頂きましたら、弊社から販売店へ一報の上、車検証を取付致します
販売店名称
販売店電話番号
販売店担当者様名
お車の使用目的
選択してください
必須運転者の年齢条件
選択してください
必須主に使用される方と
同居で最も若い運転者
の生年月日
運転者の範囲
選択してください
必須前契約/同居の
ご親族の11等級以上の
ご契約の有無
選択してください
※上記で「前契約有」「同居のご親族の11等級以上のご契約有」を選択された場合は下記をご記入ください。
保険会社名
証券番号
保険期間
保険請求有無
※上記期間内の等級ダウン事故の請求有無をご選択ください
等級
事故有係数適用期間
今回お見積をするきっかけ
選択してください
その他ご質問・ご要望
その他
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三菱商事インシュアランスからのご案内を希望します
個人情報保護方針
同意する
お問い合わせありがとうございました。
お問い合わせいただきました内容は、土日・祝日・年末年始時期を除き、
ご連絡いただいた翌営業日以降3営業日以内にご返信します。
なお、お問い合わせ完了メールが届いていない場合は、迷惑メール設定等
によりメールを受信できない場合もございます。
完了メールが受信されていない場合は、大変お手数ではございますが、
下記連絡先までお問い合わせ頂けますよう宜しくお願い致します。
お電話によるお問い合わせ先
Tel. 0120-400-114
受付時間：平日10：00～16：00
海外からはフリーダイヤルには繋がりませんので、
予めご了承ください。
※お客様のご利用されるPC/ｽﾏｰﾄﾌｫﾝの機種や文字コードの設定によっては弊社か
ら自動送信されるメールが誤表示（文字化け）する可能性がございます。
大変申し訳ございませんがご了承下さいますようお願い申上げます。
（尚、自動送信メールは上記と同様「ご連絡頂いた翌営業日以降3営業日以内にご
返信します」との記載内容になっております。
また本メールへの返信は出来ませんので重ねてご了承下さい。）